Ανδρέας Α. Παπανδρέου
(Παρουσίαση σε συνέδριο με τίτλο Συνέδριο για τη Διοίκηση τα Οικονομικά &τις Πολιτικές Υγείας: Αθήνα - Hilton, 14 -17 Δεκεμβρίου 2005)
*Μεγάλο μέρος της παρουσίασης αυτής αντλείται από το άρθρο του Cass R. Sunstein (2000), Cognition and Cost-Benefit Analysis, Journal of Legal Studies, vol. XXIX. Το συγκεκριμένο τεύχος είναι αφιερωμένο στην ανάλυση κόστους οφέλους και έχει πολύ αξιόλογα άρθρα οικονομολόγων και φιλόσοφων.
Σε έναν ιδεατό κόσμο θα θέλαμε να μηδενίσουμε την ρύπανση και την επακόλουθη ζημιά που προκαλεί στην ανθρώπινη υγεία. Ιδίως όταν η ρύπανση σχετίζεται με κινδύνους για την ανθρώπινη υγεία γίνεται επιτακτικότερη η διάθεση για εξάλειψη του προβλήματος. Όμως οι περισσότεροι κίνδυνοι που αντιμετωπίζουμε από δραστηριότητες που έχουν περιβαλλοντικές επιπτώσεις συνδυάζονται με οφέλη που αντλούμε από αυτές τις δραστηριότητες. Επίσης ο μηδενισμός κινδύνου συχνά δεν είναι εφικτός στόχος γιατί συνήθως η προσπάθεια εξάλειψης ενός κινδύνου οδηγεί σε νέους κινδύνους.
Μία μέθοδος που προτείνουν οι οικονομολόγοι για την ιεράρχηση των επιπτώσεων ή την υποστήριξη μιας διαδικασίας επιλογής των ρυθμιστικών πολιτικών για την προστασία της υγείας, ονομάζεται Ανάλυση Κόστους Οφέλους. Η χρήση αυτής της μεθόδου, ιδίως όταν αφορά την ανθρώπινη υγεία, έχει προκαλέσει έντονη κριτική. Μεγάλο μέρος της κριτικής είναι δικαιολογημένη και εν μέρει απορρέει από υπεραπλουστευμένες εφαρμογές της. Παραμένουν όμως σοβαροί λόγοι αξιοποίησης της μεθόδου.
Θα μπορούσε να κατατάξει κανείς τους υποστηρικτές κάποιας χρήσης της μεθόδου Κόστους Οφέλους σε αυτούς που το θεωρούν ως δεοντολογική βάση κοινωνικών επιλογών και σε αυτούς που το αντιλαμβάνονται ως χρήσιμο εργαλείο στη βάση μιας πραγματιστικής λογικής («μη ολοκληρωμένη θεωρητική βάση»).
Αξίζει να σκιαγραφήσω την δεοντολογική βάση γιατί από εκεί απορρέουν οι μεγαλύτερες φιλοδοξίες για την μέθοδο αυτή αλλά και συχνά απορρέουν οι πιο ‘αποκρουστικές’ όψεις. Στην πιο φιλόδοξη της μορφή η ανάλυση κόστους οφέλους επιχειρεί να προσομοιάσει τον τρόπο που λαμβάνονται αποφάσεις στην αγορά για υπηρεσίες και αγαθά που βρίσκονται εκτός αγοράς. Στην ιδανική αγορά οι καταναλωτές αποφασίζουν με τις χρηματικές τους ψήφους για το τι θα παραχθεί. Λαμβάνει υπόψη τις προτιμήσεις αυτών που ωφελούνται από την παραγωγή ενός προϊόντος όπως και αυτών που ζημιώνονται. Ακόμα και σε ζητήματα κινδύνου για την υγεία και την ζωή, ο καταναλωτής επιλέγει τον βαθμό έκθεσης του. Έχει την δυνατότητα να αποφασίσει να μετακινηθεί με ταχύτητα ή με ασφάλεια, μπορεί να επιλέξει την ‘απόλαυση’ του καπνίσματος με κίνδυνο στην υγεία του, μπορεί να προτιμήσει μια επικίνδυνη εργασία γιατί πληρώνει καλύτερα. Με αυτήν την λογική οι πολίτες πρέπει να αποφασίσουν εν τέλει πόσο πρέπει να ανταλλάξουν τους κινδύνους έκθεσης σε ρυπογόνες ουσίες με την απόλαυση άλλων αγαθών. Επειδή δεν υπάρχει αγορά για αιωρούμενα σωματίδια ώστε να μπορέσουν οι καταναλωτές να επιλέξουν τον κίνδυνο έκθεσης και κατ’ επέκταση το πόσο θα πληρώσουν για ρεύμα, χρειάζεται μια ρυθμιστική πολιτική που θα ορίσει τα επιτρεπτά όρια αιωρούμενων σωματιδίων.
Εδώ είναι που έρχεται η ανάλυση κόστους οφέλους να βοηθήσει τις αρχές να καθορίσουν το κατάλληλο όριο ή ακόμα το αν πρέπει να υπάρξει ρύθμιση. Γίνεται μια διεξοδική ανάλυση όλων των επιπτώσεων μιας ρύθμισης των αιωρούμενων σωματιδίων. Το κόστος συνήθως θα συμπεριλαμβάνει όλα τα έξοδα που θα πρέπει να αναλάβουν οι βιομηχανίες για να περιορίσουν την ρύπανση (και κατ’ επέκταση το αυξημένο κόστος των υπηρεσιών που θα πρέπει να πληρώσουν και οι καταναλωτές). Τα οφέλη μπορεί να συμπεριλαμβάνουν βελτιωμένη ορατότητα, καθαρότερα κτίρια, λιγότερες αλλεργίες, λιγότερα ερεθισμένα μάτια, μείωση του κινδύνου καρκίνου του πνεύμονα, κ.λ.π. Για να μπορούμε να ζυγίσουμε το κόστος με το όφελος χρειάζονται όλα τα μεγέθη να μετριούνται σε χρηματικές μονάδες. Πώς μεταφράζουμε όμως την πιθανότητα ενός βήχα, μιας αλλεργίας, ή αυξημένο κίνδυνο θανάτου από καρκίνο σε έναν χρηματικό δείκτη; Οποιαδήποτε προσπάθεια ποσοτικοποίησης διαφορετικών φυσικών επιδράσεων έχει μεθοδολογικές δυσκολίες είτε χρησιμοποιήσει χρηματικό είτε άλλο δείκτη. Οι οικονομολόγοι έχουν κατασκευάσει πολλούς τρόπους χρηματικής αποτίμησης υγειονομικών επιπτώσεων, π.χ., εκτιμούν τη χρηματική αξία μιας αύξησης του κινδύνου ατυχήματος από το πόσο μεγαλύτερος είναι οι μισθοί σε εργασίες με αυξημένο κίνδυνο. Σε όλες τις σύγχρονες μεθόδους ο σκοπός είναι να βρει κανείς πόσο θα ήταν διατεθειμένοι οι καταναλωτές να πληρώσουν για αποφυγή κάποιου κινδύνου. Η λογική είναι πως οι καταναλωτές πρέπει να ορίσουν το αντάλλαγμα κινδύνου με άλλες υπηρεσίες.
Όσο μπορεί να ξενίζει η χρηματική αποτίμηση υγειονομικών επιπτώσεων τα θετικά στοιχεία της φιλόδοξης μεθοδολογίας κόστους οφέλους είναι (α) ο κεντρικός ρόλος που δίνει στις προτιμήσεις των καταναλωτών (και στην ανάγκη καταγραφής αυτών των προτιμήσεων) , και (β) στον συστεμικό συνυπολογισμό όλων των συνεπειών μιας ρυθμιστικής πολιτικής.
Η πιο αυστηρή (ή στενή) ερμηνεία της ανάλυσης κόστους οφέλους συχνά προκαλεί ηθικές αξίες. Το 1991 ο επικεφαλής των οικονομολόγων της Παγκόσμιας Τράπεζας Larry Summers (τωρινός πρόεδρος του Χάρβαρντ) έγραψε ένα σημείωμα που δημιούργησε σάλο. Αναφερόμενος στην μετανάστευση ρυπογόνων βιομηχανιών στις αναπτυσσόμενες χώρες έγραψε:
Η μέτρηση των ζημιών της ρύπανσης που έχει επιπτώσεις στην υγεία εξαρτάται από τις απώλειες των εισοδημάτων που απορρέουν από την αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα. Από αυτήν την άποψη μια ποσότητα επιβλαβούς στην υγεία ρύπανση θα πρέπει να γίνει στην χώρα με το χαμηλότερο κόστος, που θα είναι η χώρα με το χαμηλότερους μισθούς. Νομίζω πως η οικονομική λογική που στηρίζει την απόρριψη τοξικών απόβλητων στην χώρα με τους χαμηλότερους μισθούς είναι αλάνθαστη και θα πρέπει να το παραδεχθούμε.
Larry Summers (Μπορείτε να βρείτε όλο το σημείωμα εδώ...)
Αν τα θεωρητικά θεμέλια της ανάλυσης κόστους οφέλους ήταν πολύ ισχυρά θα ήταν κατανοητό να επιμένει κανείς στην αυστηρή εφαρμογή της. Αλλά ακόμα και η θεωρητική βάση της ανάλυσης κόστους οφέλους έχει σοβαρές αδυναμίες. Γι’ αυτό το λόγο αξίζει μεν να αναγνωρίσει κανείς την χρησιμότητα της μεθόδου ως ένα εργαλείο λήψης αποφάσεων μεταξύ άλλων, αλλά επίσης να μην επιμένει στην απαραβίαστη ‘καθαρότητα’ της μεθοδολογίας. Δηλαδή, για παράδειγμα που σχετίζεται με το σημείωμα του Summers, σε μια προσπάθεια να αποτιμήσουμε την χρηματική αξία των υγειονομικών επιπτώσεων της τρύπας του όζοντος θα μπορούσαμε να χρησιμοποιήσουμε κοινή χρηματική αξία για μια «στατιστική ζωή» είτε προέρχεται από πλούσια είτε από φτωχή χώρα (ανεξάρτητα από το αν είναι διατεθειμένος ένας φτωχός να πληρώσει πολύ λιγότερο για την αποφυγή κάποιου κινδύνου). Μια πιο πραγματιστική προσέγγιση στην χρήση της μεθόδου κόστους οφέλους θα μπορούσε να αντλήσει κάποια από τα θετικά χαρακτηριστικά της χωρίς να την αναγάγει σε χρυσό κανόνα κοινωνικής επιλογής.
Ένας πίνακας έχει γίνει επίκεντρο συζητήσεων για την ανάλυση κόστους οφέλους στις ΗΠΑ. Αυτός ο πίνακας καταγράφει σειρά ρυθμίσεων για την προστασία της υγείας και της ζωής και δίπλα αναφέρει το κόστος αποτροπής πρόωρου θανάτου (δεν συμπεριλαμβάνει πιθανά άλλα οφέλη που προέρχονται από τις ρυθμίσεις, π.χ., αποτροπή ασθενειών, οφέλη σε ζώα, αισθητικές και ψυχαγωγικές βελτιώσεις, κ.λ.π.) Μια ολοκληρωμένη ανάλυση κόστους οφέλους θα επιχειρούσε να λάβει όλα τα πιθανά οφέλη. Ενδεικτικό δείγμα του πίνακα ακολουθεί:
Ο πίνακας αυτός (ή αντίστοιχος) χρησιμοποιείται για να τονίσει μεγάλες ανορθολογικότητες στις προτεραιότητες των ρυθμίσεων που εφαρμόζονται στις ΗΠΑ και κατ’ επέκταση την μεγάλη σπατάλη χρημάτων και ανθρώπινων ζωών. Κατά μία μέτρηση μια καλύτερη ιεράρχηση ρυθμίσεων θα μπορούσε να σώσει 60.000 ζωές το χρόνο και 636.000 χρόνια-ζωής ανά έτος χωρίς να ξοδευθεί παραπάνω χρήμα .
Αν είναι έτσι, τότε γιατί υπάρχει αναποτελεσματική κατανομή των πόρων στην ρυθμιστική πολιτική; Θα μπορούσε να είναι αποτέλεσμα πιέσεων οργανωμένων συμφερόντων. Μια τεχνοκρατική προσέγγιση με την ανάλυση κόστους οφέλους μπορεί να αποτελέσει εμπόδιο στην ευόδωση τέτοιων πιέσεων (αν και υπάρχει κίνδυνος η ανάλυση κόστους οφέλους να αξιοποιηθεί ως εργαλείο των οργανωμένων συμφερόντων). Όμως η αναποτελεσματικότητα θα μπορούσε να απεικονίζει τις πιέσεις των πολιτών γενικότερα. Αν είναι η πρώτη περίπτωση είναι σαφές πως θα θέλαμε κάποια θεραπεία. Αν όμως απορρέει από τις πιέσεις του κοινού τα πράγματα είναι πιο σύνθετα. Έχει σημασία να κατανοήσουμε τους πιθανούς λόγους απόκλισης εκτιμήσεων κινδύνου των πολιτών και των εμπειρογνωμόνων. Ένας δεύτερος πίνακας δείχνει πιο άμεσα την απόκλιση ιεράρχησης του κοινού και των εμπειρογνωμόνων:
Ζυγίζοντας ζωές
Παρακάτω παραθέτω τέσσερις βασικές εξηγήσεις απόκλισης αντιλήψεων κινδύνου των πολιτών και των εμπειρογνωμόνων:
Α. Η διαθεσιμότητα εικόνων και συμβάντων: τα άτομα θεωρούν πιο πιθανά γεγονότα για τα οποία θυμούνται κάποιο συμβάντα. Άτομα έχουν την τάση να υπερβάλλουν για τον αριθμό θανάτων από γεγονότα που χαίρουν υψηλής δημοσιότητας (αυτοκινητικά δυστυχήματα, πλημμύρες, τυφώνες, πυρηνικά ατυχήματα) αλλά υποτιμούν αριθμό θανάτων από πηγές που δεν χαίρουν μεγάλης δημοσιότητας (εμφράγματα, καρδιακές παθήσεις, καρκίνος).
Β. Κοινωνική ανατροφοδότηση πληροφοριών: ομάδες πληθυσμού επηρεάζονται από τον τρόπο που μεταδίδονται πληροφορίες και πεποιθήσεις από άτομο σε άτομο. Μια αρχική φοβία για κάποιο γεγονός ενισχύεται καθώς μεταδίδεται (φοβίες για κατανάλωση μοσχαριού μετά από την νόσο των τρελών αγελάδων, φοβία για πουλερικά μετά από τη γρίπη των πτηνών, ο φόβος για τοξικά απόβλητα).
Γ. Έρευνες έχουν δείξει πως η αντίληψη κινδύνου συχνά σχετίζεται αντίστροφα με την αντίληψη οφελών. Ο κόσμος δεν αντιλαμβάνεται τα οφέλη της πυρηνικής ενέργειας οπότε υπερισχύει ο κίνδυνος παρότι αυτός είναι αρκετά μικρότερος από ενέργεια που προέρχεται από καύση του άνθρακα. Μικροί κίνδυνοι από φυτοφάρμακα δημιουργούν αντίδραση παρότι είναι συγκριτικά μικροί σε σχέση με την ακτινοβολία από X-ray. Επίσης ο κόσμος επιδεικνύει μια μεγαλύτερη φοβία σε νέους κινδύνους γιατί διαταράσσουν το status quo
Δ. Συστεμικές επιδράσεις: συχνά τα άτομα βλέπουν ‘μικρά κομμάτια από μια σύνθετη εικόνα’ αδυνατώντας να παρακολουθήσουν όλες τις πιθανές επιδράσεις από μια πολιτική. Μέτρα για μεγαλύτερη ασφάλεια στις πτήσεις μπορούν να οδηγήσουν σε περισσότερα ατυχήματα καθώς οι επιβάτες προτιμούν να ταξιδέψουν οδικώς. Η απαγόρευση του αμίαντου μπορεί να οδηγήσει στην χρήση πιο επικίνδυνων υποκατάστατων. Ο περιορισμός του τροποσφαιρικού όζοντος μπορεί να περιορίσει κάποιους κινδύνους για την υγεία, αλλά το όζον έχει και ευεργετικές επιδράσεις όπως ο περιορισμός των καταρρακτών και του καρκίνου του δέρματος. Επίσης η ρύθμιση κατά του τροποσφαιρικού όζοντος μπορεί να οδηγήσει σε υψηλότερες τιμές του ρεύματος που θα ωθήσει τους φτωχότερους να μειώσουν την χρήση κλιματιστικών θέτοντας τους σε κινδύνους από θερμοπληξία.
Σε όλες τις περιπτώσεις ‘λαθεμένων’ ή ‘επιπόλαιων’ αντιλήψεων κινδύνου η ανάλυση κόστους οφέλους μπορεί να επαναφέρει μια ορθολογικότερη ιεράρχηση των κινδύνων αποτρέποντας υπερβολικές αντιδράσεις και ρυθμίσεις όταν οι κίνδυνοι είναι σχετικά μικροί, ή να οδηγήσουν σε ρυθμίσεις εκεί που οι κίνδυνοι είναι μεγάλοι αλλά δεν τις αντιλαμβάνονται ως τέτοιους οι πολίτες, π.χ., ρύθμιση εξάλειψης του μόλυβδου στην βενζίνη, πολιτική εξάλειψης των χλωροφλορανθάκων για τον περιορισμό της τρύπας του όζοντος.
Μια αντιπαράθεση στην χρήση ανάλυσης κόστους οφέλους θα μπορούσε να είναι πως σημασία έχει να ανταποκρίνεται η πολιτική ρυθμίσεων στις απαιτήσεις των πολιτών. Εδώ πρέπει να διακρίνει κανείς την ικανοποίηση ενός λαϊκισμού ή την ικανοποίηση των επιταγών καλά ενημερωμένων πολιτών. Οι ίδιοι οι πολίτες δεν θα ήθέλαν μια κυβέρνηση που αντιδρά απερίσκεπτα στις απαιτήσεις ακόμα και του μη ενήμερου πολίτη. Θέλει επίσης προσοχή να γνωρίζουμε αν η διαφορά αντιλήψεων κινδύνου απορρέι από ‘λάθη’ στην εκτίμηση κινδύνου ή αντανακλά αξίες, π.χ., πως κάποιος κίνδυνος που αφορά κυρίως μειονότητες ή φτωχούς έχει μεγαλύτερη βαρύτητα. «Ψυχομετρικές» μετρήσεις δείχνουν πως η αντίληψη κινδύνου εξαρτάται από πολλά χαρακτηριστικά των κινδύνων: αν είναι οικείοι, αν ελέγχονται, αν τους δέχεται κάποιος εθελοντικά, αν κατανέμονται ισότιμα στον πληθυσμό, αν γνωρίζουμε τα θύματα, αν είναι ανθρώπινα τα αιτία, κ.λ.π. Κάποια χαρακτηριστικά σχετίζονται με αξίες των πολιτών ενώ άλλα μπορούν να θεωρηθούν ως ‘ανορθολογικά’. Οπότε κάποιες αντιλήψεις των πολιτών μπορεί να απεικονίζουν μια ‘πλουσιότερη’ αντίληψη από τους εμπειρογνώμονες.
Πολλές φορές οι αντιλήψεις απέχουν από μια απλή μέτρηση ζωών που σώζονται γιατί οι πολίτες είναι διατεθειμένοι να πληρώσουν κάτι παραπάνω για αποτροπή θανάτων που σχετίζονται με μεγάλο πόνο και βάσανο, με παιδιά, με μεγάλες καταστροφές, και με ευάλωτες ομάδες. Μια ευαισθησία σε αυτές τις αξιακές επιταγές είναι ενδεδειγμένη ακόμα και αν μας οδηγεί σε μια απομάκρυνση από μια υποτιθέμενη ‘καθαρή’ μεθοδολογία. Ένας τρόπος είναι να συμπεριλαμβάνει η ανάλυση κόστους οφέλους και πληροφορίες σε φυσικές μονάδες (και όχι μόνο χρηματικές): πρέπει να γνωρίζουμε για μια ρύθμιση πόσοι θάνατοι αποτρέπονται και ποιες οι επιπτώσεις στην νοσηρότητα, σε ποιες κατηγορίες πληθυσμών έχουμε επιπτώσεις, κ.λ.π. Ακόμα μπορεί να αξίζει να μετατρέπονται αυτές οι φυσικές μονάδες σε “quality-adjusted live-years”. Επίσης οι όποιες φυσικές και χρηματικές μονάδες θα πρέπει να συμπληρώνονται και με ποιοτικά στοιχεία (δεν πρέπει να θεωρείται πως όλα μπορούν να συγκριθούν). Μια πραγματιστική χρήση της ανάλυσης κόστους οφέλους για υγειονομικές επιπτώσεις παράλληλα με άλλες μεθόδους προσφέρει χρήσιμες πληροφορίες που ενισχύει την δυνατότητα μιας διαφανούς ιεράρχησης ρυθμιστικών πολιτικών.
Μια καλή αναφορά για τις διαφορετικές μεθόδους ποσοτικοποίηση υγειονομικών μεθόδων είναι του Alan Krupnik (2004) Valuing Health Outcomes: Policy Choices and Technical Issues, Resources for the Future Report
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου